Kurs Terapii Manualnej

Imię i nazwisko*

Adres e-mail*

Telefon kontaktowy*

Moduł
IIIIIIIVV

Data rozpoczęcia wybranego modułu (rrrr-mm-dd)

Zawód*

Stopień naukowy

Ukończona uczelnia

Adres zameldowania

Adres do korespondencji*

Proszę o wystawienie faktury

Dane do faktury

Zapoznałam/em się z regulaminem organizacji szkoleń i akceptuję jego warunki*

Regulamin organizacji szkoleń

* pola wymagane

Przesłanie niniejszego formularza jest równoznaczne z wyrażeniem zgody na przetwarzanie danych osobowych do celów marketingowych wyłącznie przez firmę Remedium Sylwia E. Piotrowska-Brudnicka. Dane są chronione zgodnie z ustawą o Ochronie Danych Osobowych /Dz.U.Nr 133/97 poz 883/